La lombalgie est une douleur du bas de la colonne vertébrale, des "reins", de la région appelée région lombaire. C'est un mal très répandu, qui touche 70 à 80% de la population, un jour ou l'autre.
Plus de la moitié des rhumatisants sont des lombalgiques.
La lombalgie aiguë est le type de la maladie récidivante qui peut se compliquer de douleurs sciatiques. Le plus souvent ces épisodes lombalgiques cessent avec un traitement standard ou spontanément, en quelques jours ou quelques semaines. Dans environ 10% des cas, la lombalgie devient chronique.
Cette douleur chronique peut rester à un niveau acceptable et permettre une vie presque normale (5% des cas).
Restent 5% de cas où la douleur chronique est une douleur sévère, très invalidante, affectant gravement la vie des personnes atteintes, dans tous ses aspects: socio-professionnels, affectifs, plaisir à vivre. DOCUMENT
Le Haut Comité de la Santé publique avait en l'an 2000 placé parmi ses priorités la réduction de la fréquence des lombalgies sévères, sources de désinsertion sociale.
L'étude qui va suivre s'appuie principalement sur un article difficile à se procurer, si on n'a pas accès à une bibliothèque universitaire de médecine :
POIRAUDEAU (S), REVEL (M), "Lombalgies", Paris, Ed. Techniques,
1994.
(Encyclopédie médico-chirurgicale appareil
locomoteur, 15-840-C-10)
J'ai suivi le plan déterminé par les auteurs mais en contractant leurs propos, en établissant des comparaisons avec des textes plus récents, en ajoutant éventuellement mes propres commentaires [entre crochets].
INTRODUCTION
Les auteurs soulignent que malgré la fréquence des lombalgies et leurs graves retentissements tant sur le plan individuel que sur les coûts de la santé publique, bien des questions restent sans réponses, dans les domaines du diagnostic et de la thérapeutique.
[Il en va de même en 2001 . Voir l'avant-propos de l'ouvrage de J.-Y Maigne]
EPIDEMIOLOGIE
Les chiffres cités par les auteurs sont
déjà en 1994 extrêmement alarmants. Or la
tendance entre 1994 et 2001 a été évolutive.
En 1994, en Finlande, 2,6% de la population active recevait une
pension d'invalidité et 5% du budget de la santé de ce
pays était consacré aux douleurs
vertébrales.
Aux Etats-Unis, en 1994, 5,2 millions d'habitants avaient un handicap
secondaire à une lombalgie chronique et pour la moitié
d'entre eux ce handicap était permanent.
Le Pr J.-P. Valat dans un article que vous pouvez consulter sur le
web
(Lombalgies chroniques:
épidémiologie) signale l'augmentation dramatique de
l'invalidité lombalgique aux USA entre 1960 et 1980, qui a
crû 14 fois plus vite que la population. En France,
l'invalidité lombalgique a été multipliée
par 3 entre 1982 et 1992. C'est la première cause
d'invalidité dans la population chez les moins de 45 ans. La
prévalence cumulée est de 70%.
(Prévalence: rapport du nombre de cas d'une maladie à l'effectif d'une population donnée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens)
PHYSIOPATHOLOGIE
Les désordres mécaniques affectant le plus souvent le rachis lombaire sont les lésions musculaires, l'arthrose des articulaires postérieures, la dégénérescence discale, les spondylolisthésis, la scoliose de l'adulte, la maladie de Scheuermann, les hypermobilités segmentaires, les rétrécissements du canal lombaire. D'autres hypothèses impliquant des phénomènes inflammatoires ou vasculaires sont également avancées. Une participation musculaire est aussi évoquée, mais sans argument formel pour savoir si les désordres musculaires sont la cause ou la conséquence des lombalgies.
FACTEURS DE RISQUE
Ils sont importants à déterminer, car ils peuvent permettre une prévention de l'invalidité lombalgique, par la mise en place très précoce de traitements appropriés.
La réalité d'autres facteurs de risque reste débattue (par exemple, le poids de la personne). Les facteurs génétiques ont été peu étudiés.
Pour Anna Ozguler, médecin épidémiologiste à l'Inserm, le facteur essentiel, ce sont les ocnditions de travail, y compris chez les cadres supérieurs (Voir l'expertise collective de l'Inserm citée dans les "ouvrages consultés").
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La lombalgie n'est pas une maladie mais un symptôme douloureux.
On distingue:
Les lombalgies aiguës (ou récentes)
Les épisodes aigus ont une évolution favorable et les traitements sont connus. Il peut s'agir de lumbagos, d'entorses intersomatiques postérieures, de fractures du sacrum, de tassements vertébraux dus à une ostéoporose.
Les lombalgies chroniques (ou persistantes)
Seulement 10% des patients continuent à souffrir 3 mois après le début d'une lombalgie aiguë. Mais ils sont responsables de 85% du coût de la lombalgie.
Le professeur Valat ramène le délai critique à 6 semaines et non à 3 mois, et au-delà des 6 semaines préconise le recours à des structures spécialisées afin de minimiser le handicap et l'invalidité lombalgique (voir l'article du Professeur Valat)
Dans plus de 50% des cas, aucun diagnostic lésionnel précis ne peut être porté.
Ce diagnostic n'a, d'ailleurs, d'intérêt que s'il conduit à des traitements dont le rapport bénéfices/risques est favorable.
ETIOLOGIES (CAUSES) SUSCEPTIBLES D'ENTRAÎNER UN TRAITEMENT SIMPLE
LESIONS ANATOMIQUES POUVANT CONDUIRE A UN TRAITEMENT CHIRURGICAL
A. Les spondylolisthésis
B. Les déformations rachidiennes
Les scolioses lombaires sévères et évolutives peuvent s'accompagner de lombalgies chroniques. Traitement par tractions vertébales et ports de corsets. La chirurgie de la scoliose de l'adulte est exceptionnelle.
ETIOLOGIES (CAUSES) DIFFICILES A DEMONTRER OU CONDUISANT RAREMENT A UN TRAITEMENT SPECIFIQUE
[La corrélation douleur-tempérament anxieux est constamment évoquée dans les maladies de la douleur. Dans un article sur l'algodystrophie, paru dans Le Monde du 17-09-2001, le Dr Eulry s'interroge ainsi: "On a souvent parlé de la fréquence d'un terrain anxieux, mais cette anxiété fait-elle le lit de la douleur, ou naît-elle de cette dernière?" ]
Le Dr J.-Y. Maigne va beaucoup plus loin dans le chapitre qu'il
a consacré à la lombalgie chronique invalidante. Il
considère que les lombalgies dont on ne trouve pas la cause
par l'imagerie médicale, et qui résistent aux
traitements, sont sous l'influence prédominante de facteurs
psychologiques et sociaux. Il ajoute que certains la
considèrent même comme une forme purement
"psychiatrique" de la lombalgie. Avis qu'il semble près de
partager, même s'il reconnaît que certaines pistes
restent à explorer: dysfonctionnement des voies de la
douleur, hypovascularisation chronique des muscles lombaires.
[On sait, d'une part, que l'imagerie médicale est loin de
tout montrer, d'autre part, que l'interprétation des
scanners et IRM, qui peut mener à des faux positifs,
mène aussi à des faux négatifs. Quant
à la compréhension du phénomène de la
douleur, comme de l'absence de douleur chez certains sujets, c'est
un défi dont on ne peut, pour le moment, que mesurer
l'extrême complexité. C'est pourquoi, classer parmi
les douleurs psychogènes, ou considérer comme
psychiatriques, les douleurs qu'on n'arrive pas à rattacher
à une lésion ou à une anomalie du rachis, et
qui résistent aux traitements actuels, est un pas que
d'autres refusent de franchir. "Attention, il ne s'agit pas de
psychiatriser ces patients", dit le Dr Eric Serra, responsable de
la consultation de la douleur au CHU d'Amiens."]
Traitements
Traitements chimiques (médicamenteux)
Traitements physiques
[J'emploie à dessein le conditionnel. Je n'ai pas encore trouvé d'études fiables sur l'efficacité réelle de cette méthode dans le traitement des LCI sans lésions organiques décelables. Il faudrait connaître les critères de sélection des patients, le pourcentage des amélioration durables, celui des abandons et leurs raisons, les aggravations constatées. Savoir également si les patients reçoivent en même temps un traitement antalgique. Je reviendrai sur le sujet puisqu'il concerne la moitié des lombalgies chroniques sévères.]
Traitements chirurgicaux
Dans l'ensemble, les résultats de la chirurgie de la
lombalgie sont médiocres, en dehors de quelques rares
indications, tel le sponlylosisthésis sur lyse isthmique
[arthrodèse].
D'autres techniques restent dans le domaine de la recherche. La
prothèse discale offrira peut-être un jour une
alternative à l'arthrodèse.
Entretiens de Bichat, 15 septembre 2001, intervention du Pr Alain
Deburge: "Dans ce domaine [le traitement chirurgical], il y a encore
de nombreux excès (...) Pratiques abusives, indications
parfois surréalistes, comment s'étonner ensuite que la
chirurgie ait si mauvaise réputation?"
En pratique, le taux d'échec dépasse les 30% dans les
meilleures séries (J.-Y. Maigne).
Liens Internet
VALAT (J.P.).- Lombalgies chroniques. Epidémiologie.
(Section Rachis de la SFR)
http://www.med.univ-rennes1.fr/section_rachis/fcrhon1.htm
LE HUEC (J.C.), HUSSON (J.L.).-Chirurgie endoscopique du
Rachis
http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo81_huec_husson/texte_vf.shtml
"Vaincre le mal de dos".- Article de L'Express
http://www.lexpress.fr/Express/Info/Sciences/Dossier/dos/dossier.asp?nom=vaincre
Ouvrages consultés
INSERM, Lombalgies en milieu professionnel, Expertise collective de l'Inserm, 2000. Edition Inserm - 150 francs.
MAIGNE (J.Y.).- Soulager le mal de dos, Paris, Masson, 2001 - 240 francs.
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