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Lombalgie et lombalgie chronique

 

 

La lombalgie est une douleur du bas de la colonne vertébrale, des "reins", de la région appelée région lombaire. C'est un mal très répandu, qui touche 70 à 80% de la population, un jour ou l'autre.

Plus de la moitié des rhumatisants sont des lombalgiques.

La lombalgie aiguë est le type de la maladie récidivante qui peut se compliquer de douleurs sciatiques. Le plus souvent ces épisodes lombalgiques cessent avec un traitement standard ou spontanément, en quelques jours ou quelques semaines. Dans environ 10% des cas, la lombalgie devient chronique.

Cette douleur chronique peut rester à un niveau acceptable et permettre une vie presque normale (5% des cas).

Restent 5% de cas où la douleur chronique est une douleur sévère, très invalidante, affectant gravement la vie des personnes atteintes, dans tous ses aspects: socio-professionnels, affectifs, plaisir à vivre. DOCUMENT

Le Haut Comité de la Santé publique avait en l'an 2000 placé parmi ses priorités la réduction de la fréquence des lombalgies sévères, sources de désinsertion sociale.

 


 Etude sur les lombalgies

 

L'étude qui va suivre s'appuie principalement sur un article difficile à se procurer, si on n'a pas accès à une bibliothèque universitaire de médecine :

POIRAUDEAU (S), REVEL (M), "Lombalgies", Paris, Ed. Techniques, 1994.
(Encyclopédie médico-chirurgicale appareil locomoteur, 15-840-C-10)

J'ai suivi le plan déterminé par les auteurs mais en contractant leurs propos, en établissant des comparaisons avec des textes plus récents, en ajoutant éventuellement mes propres commentaires [entre crochets].

 

INTRODUCTION

Les auteurs soulignent que malgré la fréquence des lombalgies et leurs graves retentissements tant sur le plan individuel que sur les coûts de la santé publique, bien des questions restent sans réponses, dans les domaines du diagnostic et de la thérapeutique.

 [Il en va de même en 2001 . Voir l'avant-propos de l'ouvrage de J.-Y Maigne]

 

EPIDEMIOLOGIE

 Les chiffres cités par les auteurs sont déjà en 1994 extrêmement alarmants. Or la tendance entre 1994 et 2001 a été évolutive.
En 1994, en Finlande, 2,6% de la population active recevait une pension d'invalidité et 5% du budget de la santé de ce pays était consacré aux douleurs vertébrales.
Aux Etats-Unis, en 1994, 5,2 millions d'habitants avaient un handicap secondaire à une lombalgie chronique et pour la moitié d'entre eux ce handicap était permanent.
Le Pr J.-P. Valat dans un article que vous pouvez consulter sur le web (Lombalgies chroniques: épidémiologie) signale l'augmentation dramatique de l'invalidité lombalgique aux USA entre 1960 et 1980, qui a crû 14 fois plus vite que la population. En France, l'invalidité lombalgique a été multipliée par 3 entre 1982 et 1992. C'est la première cause d'invalidité dans la population chez les moins de 45 ans. La prévalence cumulée est de 70%.

(Prévalence: rapport du nombre de cas d'une maladie à l'effectif d'une population donnée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens)

 

PHYSIOPATHOLOGIE

Les désordres mécaniques affectant le plus souvent le rachis lombaire sont les lésions musculaires, l'arthrose des articulaires postérieures, la dégénérescence discale, les spondylolisthésis, la scoliose de l'adulte, la maladie de Scheuermann, les hypermobilités segmentaires, les rétrécissements du canal lombaire. D'autres hypothèses impliquant des phénomènes inflammatoires ou vasculaires sont également avancées. Une participation musculaire est aussi évoquée, mais sans argument formel pour savoir si les désordres musculaires sont la cause ou la conséquence des lombalgies.

 

FACTEURS DE RISQUE

Ils sont importants à déterminer, car ils peuvent permettre une prévention de l'invalidité lombalgique, par la mise en place très précoce de traitements appropriés.

  • antécédents de traumatismes lombaires
  • arthrose des mains, des hanches, des genoux
  • intoxication tabagique et/ou alcoolique
  • exposition à des vibrations causées par des véhicules (microtraumatismes)
  • travail physiquement éprouvant, avec torsion et antéflexion du tronc, efforts de soulèvement, position debout prolongée.
  • anomalies anatomiques du rachis (voir ci-dessus le paragraphe "physiopathologie")

La réalité d'autres facteurs de risque reste débattue (par exemple, le poids de la personne). Les facteurs génétiques ont été peu étudiés.

Pour Anna Ozguler, médecin épidémiologiste à l'Inserm, le facteur essentiel, ce sont les ocnditions de travail, y compris chez les cadres supérieurs (Voir l'expertise collective de l'Inserm citée dans les "ouvrages consultés").

 

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

La lombalgie n'est pas une maladie mais un symptôme douloureux.

On distingue:

  1. Les lombalgies d'horaire inflammatoire. Ce sont les moins fréquentes, mais elles nécessitent un traitement rapide et spécifique. La douleur réveille le patient en seconde partie de nuit (horaire nocturne). Le "dérouillage" matinal est long.
  2. Les lombalgies d'horaire mixte, mécanique et inflammatoire.
    La transformation d'une lombalgie de caractère mécanique (horaire diurne) en lombalgie inflammatoire avec douleur de rythme nocturne doit vous amener à revoir votre rhumatologue.
  3. Lombalgies d'horaire mécanique (douleurs pendant la journée, s'intensifiant au fil de heures)
    Ce sont les lombalgies de la majorité des patients.
    • Les lombalgies aiguës évoluent depuis moins de 3 mois (on préfère maintenant parler de lombalgies récentes).
    • Les lombalgies chroniques évoluent depuis plus de 3 mois. Le terme "chronique" étant souvent assimilé à "incurable", on propose actuellement de parler de lombalgies persistantes ou prolongées.

 

Les lombalgies aiguës (ou récentes)

Les épisodes aigus ont une évolution favorable et les traitements sont connus. Il peut s'agir de lumbagos, d'entorses intersomatiques postérieures, de fractures du sacrum, de tassements vertébraux dus à une ostéoporose.

 

Les lombalgies chroniques (ou persistantes)

 Seulement 10% des patients continuent à souffrir 3 mois après le début d'une lombalgie aiguë. Mais ils sont responsables de 85% du coût de la lombalgie.

Le professeur Valat ramène le délai critique à 6 semaines et non à 3 mois, et au-delà des 6 semaines préconise le recours à des structures spécialisées afin de minimiser le handicap et l'invalidité lombalgique (voir l'article du Professeur Valat)

Dans plus de 50% des cas, aucun diagnostic lésionnel précis ne peut être porté.

Ce diagnostic n'a, d'ailleurs, d'intérêt que s'il conduit à des traitements dont le rapport bénéfices/risques est favorable.

 

ETIOLOGIES (CAUSES) SUSCEPTIBLES D'ENTRAÎNER UN TRAITEMENT SIMPLE

  • le syndrome des articulaires postérieures
    traitement: arthro-infiltrations avec un dérivé cortisonique
  • arthrose interépineuse
    traitement: infiltrations
  • compression du rameau postérieur de D12
    infiltration d'un anesthésique en D12-L1

LESIONS ANATOMIQUES POUVANT CONDUIRE A UN TRAITEMENT CHIRURGICAL

A. Les spondylolisthésis

  • les spondylolisthésis par lyse isthmique
    Ils sont favorisés par la pratique intensive de certains sports durant l'enfance. En cas d'échec du traitement médical, c'est une rare bonne indication pour la chirurgie (arthrodèse). (voir Réponse à vos questions, n ° 4)
  • les spondylolisthésis dégénératifs
    Le glissement de L4 sur L5 est la conséquence d'une importante arthrose interarticulaire postérieure. L'arthrodèse donne des résultats beaucoup plus aléatoires que dans le cas précédent.

B. Les déformations rachidiennes

Les scolioses lombaires sévères et évolutives peuvent s'accompagner de lombalgies chroniques. Traitement par tractions vertébales et ports de corsets. La chirurgie de la scoliose de l'adulte est exceptionnelle.

 

ETIOLOGIES (CAUSES) DIFFICILES A DEMONTRER OU CONDUISANT RAREMENT A UN TRAITEMENT SPECIFIQUE

  • Lombalgies d'origine discale
    La responsabilité du disque est le plus souvent difficile à affirmer. Le traitement est symptomatique et la rééducation particulièrement indiquée.
    J.-Y. Maigne préconise l'arthrodèse dans les cas de douleurs invalidantes, ayant résisté à un long traitement conservateur, lorsqu'il y a des signes de dégénérescence discale majeure à l'imagerie.
  • Instabilité lombaire
    S'appuyer le plus longtemps possible sur la rééducation de la musculature vertébrale, avant de se lancer dans une intervention chirurgicale (arthrodèse)
  • Sac dural large (voir Réponse à vos questions n° 3)
  • Lombalgies résiduelles après nucléolyse ou dissectomie chirurgicale
    Traitement de la douleur et rééducation musculaire
  • Sclérose vertébrale idiopathique
    La responsabilité de cette sclérose dans la genèse des lombalgies est discutable.
  • Maladie de Forestier
    Origine discutable de lombalgies.
  • Lombalgies fonctionnelles.
    Pour S. Poiraudeau et M. Revel, l'existence de lombalgies fonctionnelles est difficile à affirmer même si une cause anatomique précise ne peut être mise en évidence (ce qui est le cas dans 50% des lombalgies chroniques). Ils notent simplement l'existence chez la moitié de ces patients de scores d'anxiété augmentés par rapport à une population témoin.

    [La corrélation douleur-tempérament anxieux est constamment évoquée dans les maladies de la douleur. Dans un article sur l'algodystrophie, paru dans Le Monde du 17-09-2001, le Dr Eulry s'interroge ainsi: "On a souvent parlé de la fréquence d'un terrain anxieux, mais cette anxiété fait-elle le lit de la douleur, ou naît-elle de cette dernière?" ]

       

    Le Dr J.-Y. Maigne va beaucoup plus loin dans le chapitre qu'il a consacré à la lombalgie chronique invalidante. Il considère que les lombalgies dont on ne trouve pas la cause par l'imagerie médicale, et qui résistent aux traitements, sont sous l'influence prédominante de facteurs psychologiques et sociaux. Il ajoute que certains la considèrent même comme une forme purement "psychiatrique" de la lombalgie. Avis qu'il semble près de partager, même s'il reconnaît que certaines pistes restent à explorer: dysfonctionnement des voies de la douleur, hypovascularisation chronique des muscles lombaires.

    [On sait, d'une part, que l'imagerie médicale est loin de tout montrer, d'autre part, que l'interprétation des scanners et IRM, qui peut mener à des faux positifs, mène aussi à des faux négatifs. Quant à la compréhension du phénomène de la douleur, comme de l'absence de douleur chez certains sujets, c'est un défi dont on ne peut, pour le moment, que mesurer l'extrême complexité. C'est pourquoi, classer parmi les douleurs psychogènes, ou considérer comme psychiatriques, les douleurs qu'on n'arrive pas à rattacher à une lésion ou à une anomalie du rachis, et qui résistent aux traitements actuels, est un pas que d'autres refusent de franchir. "Attention, il ne s'agit pas de psychiatriser ces patients", dit le Dr Eric Serra, responsable de la consultation de la douleur au CHU d'Amiens."]

 

Traitements

Traitements chimiques (médicamenteux)

  • Par voie générale
    • Les antalgiques (médicaments anti-douleur) peuvent suffire dans les lombalgies chroniques d'horaire mécanique(douleur pendant la journée). Les AINS et les myorelaxants sont sans intérêt en dehors des épisodes aigus.
    • Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique démontré.
    • Le Dr J.-Y. Maigne préconise dans la lombalgie chronique inflammatoire (douleurs dans la nuit) l'utilisation des AINS, mais également la corticothérapie en cures courtes (15 jours). La prise de cortisone par voie orale ne se substitue pas, en général, aux infiltrations de corticoïdes. Les traitements sont complémentaires.
      Parmi les antalgiques, il cite les morphiniques à libération prolongée qui sont d'utilisation récente dans les douleurs chroniques non cancéreuses.
  • Par voie locale: infiltration de corticostéroïdes.
    Traitement efficace si la composante inflammatoire est importante et localisée.
    • infiltrations articulaires postérieures
    • infiltrations épidurales
    • injections intradiscales: très exceptionnelles.
      Il semble préférable de substituer à cette technique une corticothérapie par voie orale associée à une injection épidurale.

 

 Traitements physiques

  • Les lombostats, ceintures, corsets
    Efficacité non évaluée.
    Le Dr Maigne, toutefois, pense que l'immobilisation autorise une cicatrisation de meilleure qualité. La mobilité spontanée est ainsi limitée et le patient ne peut pas forcer. Il n'y aurait pas à craindre de démusculation, les muscles lombaires et ventraux n'étant pas mis au repos par une ceinture ou un corset.
  • Tractions lombaires
    Inefficaces
  • Masso-kinésithérapie
    Il n'existe pas d'information sur l'efficacité des programmes d'exercice de renforcement musculaire. J.-Y. Maigne pense cependant qu'il est bénéfique de traiter la faiblesse musculaire par une gymnastique appropriée.
  • Manipulations vertébrales.
    Intérêt controversé [Voir Réponse question n° 4]
  • Rhizolyse lombaire
    Efficacité très discutée, taux de succès allant de 20 à 70% (C'est une technique de thermocoagulation percutanée des branches nerveuses articulaires postérieures à l'étage lombaire).
  • A cette panoplie s'ajoute, depuis plusieurs années, le reconditionnement à l'effort (méthode Mayer) qui combine des séances de musculation intensive et des conseils pratiques (stages de 7 heures par jour pendant un mois). Ce serait le seul traitement qui "marche" dans la lombalgie chronique invalidante, alors que la rééducation standard est inopérante (J.-Y. Maigne).
      [J'emploie à dessein le conditionnel. Je n'ai pas encore trouvé d'études fiables sur l'efficacité réelle de cette méthode dans le traitement des LCI sans lésions organiques décelables. Il faudrait connaître les critères de sélection des patients, le pourcentage des amélioration durables, celui des abandons et leurs raisons, les aggravations constatées. Savoir également si les patients reçoivent en même temps un traitement antalgique. Je reviendrai sur le sujet puisqu'il concerne la moitié des lombalgies chroniques sévères.]

 

Traitements chirurgicaux

Dans l'ensemble, les résultats de la chirurgie de la lombalgie sont médiocres, en dehors de quelques rares indications, tel le sponlylosisthésis sur lyse isthmique [arthrodèse].
D'autres techniques restent dans le domaine de la recherche. La prothèse discale offrira peut-être un jour une alternative à l'arthrodèse.
Entretiens de Bichat, 15 septembre 2001, intervention du Pr Alain Deburge: "Dans ce domaine [le traitement chirurgical], il y a encore de nombreux excès (...) Pratiques abusives, indications parfois surréalistes, comment s'étonner ensuite que la chirurgie ait si mauvaise réputation?"
En pratique, le taux d'échec dépasse les 30% dans les meilleures séries (J.-Y. Maigne).

 

Liens Internet

VALAT (J.P.).- Lombalgies chroniques. Epidémiologie. (Section Rachis de la SFR)
http://www.med.univ-rennes1.fr/section_rachis/fcrhon1.htm

LE HUEC (J.C.), HUSSON (J.L.).-Chirurgie endoscopique du Rachis
http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo81_huec_husson/texte_vf.shtml

"Vaincre le mal de dos".- Article de L'Express
http://www.lexpress.fr/Express/Info/Sciences/Dossier/dos/dossier.asp?nom=vaincre

 

Ouvrages consultés

INSERM, Lombalgies en milieu professionnel, Expertise collective de l'Inserm, 2000. Edition Inserm - 150 francs.

MAIGNE (J.Y.).- Soulager le mal de dos, Paris, Masson, 2001 - 240 francs.

 

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